Modello domanda per la mediazione civile e commerciale - fac simile

DOMANDA DI MEDIAZIONE
Spett.Le ORGANISMO DI CONCILIAZIONE FORENSE DI ___


Il/la sottoscritto/a ___ residente in ___ prov___ via___ n___ CAP___ Codice Fiscale ___ telefono ___ fax ___ cellulare ___ e-mail ___

PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)

L’Ente / Impresa ___ con sede in ___ prov ___ via ___ CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA ___ telefono ___

fax ___ e-mail ___ in persona del legale rappresentante ___ residente in ___ prov___ via    ___ n ___ CAP ___ Codice Fiscale ___ telefono ___cellulare ___fax ___ email ___

Assistita nella procedura con specifica procura da:
o Avvocato    o Praticante Abilitato
Cognome e Nome ___con studio in ___ CAP ___ telefono ___ cellulare ___ fax ___ email ___


CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI:

PERSONA FISICA
Il/la sottoscritto/a ___ residente in ___ prov ___ via ___ n ____ CAP___ Codice Fiscale    ___

PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L'Ente/Impresa ___ con sede in ___ prov ___ via ___  n. __CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA ___ telefono ___ fax ___ e-mail ___ in persona del legale rappresentante ___ residente in ___ prov ___ via ___  n CAP ___ Codice Fiscale   ___ e-mail ___


Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:


Cognome e Nome___ con studio in ___ CAP ___ telefono ___ cellulare ___ fax ___ e-mail ___

EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA

PERSONA FISICA Il/la sottoscritta___ residente in ___ prov ___ via___ n___CAP___ Codice Fiscale___

PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L'Ente/Impresa ___ con sede in ___ prov ___ via ___CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA___ telefono ___
fax ___ email ___ in persona del legale rappresentante ___ residente in ___ prov ___ CAP ___ Codice Fiscale ___ telefono ___ cellulare ____ e-mail ___ via ___ n ___fax ____


BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA
VALORE DELLA CONTROVERSIA: € ___
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
Nota Bene: si ricorda di segnalare alla Segreteria i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo conciliatore.
Chiede che l’incontro abbia comunque luogo, anche se la parte invitata abbia manifestato di non aderire al tentativo di mediazione.
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC. Corrisponde per le spese di avvio del procedimento l’importo di €. ___ e per le spese di mediazione l’importo di €___
data
firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
data
firma

via

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