Modello domanda congiunta per la mediazione civile e commerciale - fac simile

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
Spett.Le ORGANISMO DI CONCILIAZIONE FORENSE DI ___


o    PERSONA FISICA

Il/la sottoscritto/a ___ residente in ___ prov___ via___ n___ CAP___ Codice Fiscale ___ telefono __ fax ___ Cellulare ___ e-mail ___

o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)

L’Ente / Impresa ___ con sede in ___ prov ___ via ___CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA ___ telefono ___ fax ___ e-mail ___
in persona del legale rappresentante ___ residente in ___ prov ___ via    ___n ___ CAP ___ Codice Fiscale   ____ telefono ___ cellulare ___ fax ___ e mail ___

 

Assistita nella procedura con specifica procura da:
o Avvocato    o Praticante Abilitato
Cognome e Nome ___ con studio in ___  CAP ___ telefono ___ cellulare ___ fax ___ e-mail ___

E

o PERSONA FISICA

Il/la sottoscritto/a ___ residente in ___ prov ___ via ___ n ____ CAP___ Codice Fiscale ___

o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L'Ente/Impresa ___ con sede in ___ prov ___ via ___ n.  ___ CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA ___ telefono ___ fax ___ e-mail___ in persona del legale rappresentante  ___ residente in ___ prov ___ via ___ n CAP ___ Codice Fiscale ___ e-mail ___


Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:
Cognome e Nome con studio in ___ CAP ___ telefono ___ cellulare ___ fax ___ e-mail


EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA

o PERSONA FISICA Il/la sottoscritta ___ residente in ___ prov ___ via___ n___CAP___ Codice Fiscale ___


o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L'Ente/Impresa ___ con sede in  ___ prov ____ via ___ CAP ___ Codice Fiscale/P. IVA ___ telefono ___ fax ___ e-mail ___ in persona del legale rappresentante ___ residente in ___ prov ___ CAP ___ Codice Fiscale ___ telefono ___ cellulare ____ e-mail ___ via ___ n ___ fax ___


CHIEDONO


di avviare la procedura di mediazione sulla presente controversia: (breve descrizione)

___


VALORE DELLA CONTROVERSIA: € ___
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
Nota Bene: si ricorda di segnalare alla Segreteria i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo conciliatore.
FACOLTATIVO Le parti individuano congiuntamente quale Mediatore l’Avv. ___
scelto tra i nominativi iscritti nell'apposita lista ____.
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC. Corrispondono, rispettivamente, per le spese di avvio del procedimento l’importo di €. ___ e per le spese di mediazione l’importo di €___
data
firme

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
firme

via

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